človeška napaka

Kadar velika podjetja, ustanove in celo države začnejo začeli tragično nesrečo opravičevati kot "človeško napako", bi jih morali ustaviti. Nemudoma. To besedno zvezo namreč v takih primerih še vedno uporabljajo v zastarelem pomenu: za prikrito izražanje nemoči oz. nezmožnost nadzora nad položajem. Kot sopomenko za višjo silo. Češ, sistem bi deloval dobro, če ne bi bilo dejavnika, ki ga težko kontroliramo - neodgovornih posameznikov. V skladu s t. i. teorijo gnilih jabolk (sistem je dober, problem so malomarneži) lahko nato v poročilu beremo, da "ta in ta oseba ni upoštevala predpisanih varnostnih protokolov" ter priporočila, naj se "te in one delavce oziroma podrejene ponovno poduči o pravilih". Kot da delavcem drugače ne bi bilo mar za življenja drugih. 

Če želimo preprečiti nadaljnje nesreče s tragičnimi posledicami je treba človeško napako razumeti drugače: ne kot (človeški dejavnik), ki ga je (pre)težko nadzorovati, temveč kot signal za sistemske težave. Strokovnjaki, med najbolj znanimi je psiholog Sidney Dekker, namreč že kar nekaj časa opozarjajo, da se t. i. človeške napake pripetijo zaradi spleta okoliščin in dejavnikov, kot so utrujenost, stres, visoke oziroma nerealne zahteve ter pričakovanja, pritisk, pomanjkanje informacij, nepredvidljivi dogodki in pomanjkljivosti v sistemu. Zato je pomembno, da se ne osredotočamo na posameznike, temveč na delovanje celotnega sistema. Natančneje: na dejavnike, ki ustvarjajo okoliščine, v katerem je tveganje za napake večje, nadzor pa manjši. Če na primer namesto nevarnega križišča zgradimo krožišče sočasno izboljšamo tri stvari; izboljšamo varnost (hitrost vozil, ki pripeljejo, je manjša), pretočnost vozil in estetsko urejenost (z zelenjem in umetniškimi upodobitvami). In najpomembneje: morda nismo preprečili ali zmanjšali "človeških napak" - ljudje so še vedno enako (ne)pozorno - a smo zagotovili, da so te napake precej manj usodne. V krožiščih je precej manj smrtnih primerov ter težkih poškodb.  In to šteje. 

Pri takem pristopu oziroma razumevanju človeške napake se izognemo resigniranim sklepom tipa "če bi le bili bolj pozorni,", "ko bi le pravočasno opazili" ali "če ne bi podcenjevali situacije ..." In kar je najpomembneje - nadaljnjim žrtvam. 

Slika: novozelandsko krožišče Titirangi

Komentarji

Objavite komentar

Priljubljene objave iz tega spletnega dnevnika

empatičen in sočuten

Slika
Konec Tolkienovega fantazijskega romana Gospodar prstanov mnoge   oboževalce vznemirja z vprašanjem, na katerega je, tako se zdi, težko najti dober odgovor.   Hobita Frodo in Samo sta po vseh silnih preizkušnjah in težkih bojih, vkorakala v Goro Pogube -- brez kakršnih koli težav. Preprek. Nič ju ni pričakalo, nič oviralo! V kraju, v katerem bosta lahko končno uničila vsemogočni prstan, prstan, ki ga je diabolični Sauron skoval, da bi zavladal vsem (drugim prstanom), ju ne čaka strašna vojska. Niti skromna straža ne. Kako je mogoče, da Sauron ni zavaroval kraja, kjer je mogoče uničiti prstan, po katerem tako hlepi? Kako je lahko tako neumen?  Kratkoviden?  Včasih kot sopomenke uporabljamo tudi besede, ki to niso - izraz 'empatičen' se zadnje čase zelo pogosto uporablja kot sopomenko za 'sočuten' (ta označuje tako našo zmožnost prepoznati trpljenje kot potrebo po njegovem lajšanju ter odpor do povzročanja nepotrebne bolečine). Oni dan sem tako na eni od bolj branih splet
Preberite več

za trenutek odložiti delo

Slika
Nobena noč čarovnic se mi v otroških letih ni zdela niti približno tako strašljiva kot oddaja " Naši poslušalci čestitajo in pozdravljajo ". Radijska podoba nedeljskega popoldneva je bila namreč vedno tako spolirana, da je zbujala kurjo polt; kot jo zbujajo vse stvari, ki so tako harmonične in idilične, da se ni mogoče znebiti (mučnega) vtisa, da so takšne zgolj zato, da bi nekaj prikrile - nekaj, kar je lahko očitno, ne sme pa postati vidno. Kot je to, na primer, v prvovrstnih grozljivkah: najbolj napeto je, ko je zlo že očitno, ni pa še vidno (božič, srečna družina zbrana okrog polne mize, z radia se sliši žametni zimzelenček iz petdesetih, takrat pa na podstrešju nekaj zaškripa zacvili ... naj je slika še tako popolna - oziroma prav zato - vemo, da bo kmalu vse rdeče od krvi). Ni boljše maske, kot je popolnost. Kadar torej iščemo temo, ni treba daleč; poiščimo najbolj zloščene podobe tega sveta - za njimi se skriva. Kaj je očitno, a nevidno v nedeljski radijski oddaji &qu
Preberite več

sem vedel

Slika
Ko nam otroci padejo z dreves; ko se razkrije, da je politik, ki smo ga volili, korumpiran; ko nam sredi avtoceste zmanjka bencina; ko nas na sprehodu ujame dež; kadar nam tik pred oddajo pomembnega gradiva mrkne računalnik; ko po knjigi iz knjižnice polijemo juho; ko z novimi čevlji stopimo v blatno lužo ... ni tako težkega in tako nepredvidljivega položaja ali dogodka, ki ga na Slovenskem ne bi mogli pospremiti z " Vedel sem! "* Oziroma z bolj posredno varianto: " (A) sem ti rekel! "  Tako damo okolici jasno vedeti, da nas nič ne more presenetiti in da za nas ni nepredvidljivih dogodkov: ko bi nas ljudje bolj poslušali in upoštevali, se slabe stvari sploh ne bi dogajale. Svet bi bil bolj urejen in pravičen. Vendar. Naše napovedovanje dogodkov sproža določene zadrege in vprašanja, ki jih najlažje ubesedimo z vprašanjem: Kaj o nas pove dejstvo, da vemo, kaj slabega se (nam) bo zgodilo, pa tega ne preprečimo oziroma se temu ne izognemo? Na voljo imamo nekaj odgovoro
Preberite več